JAKARTA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan memberlakukan Surat Edaran (SE) Nomor 7 Tahun 2025 tentang penyelenggaraan produk asuransi jiwa dengan manfaat kesehatan mulai 1 Januari 2026. Kebijakan baru ini membawa sejumlah perubahan penting yang harus diperhatikan oleh para nasabah asuransi jiwa, terutama terkait klaim manfaat kesehatan.
Kepala Departemen Klaim dan Manfaat Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), Dian Budiani, memberikan penjelasan lengkap mengenai isi SE OJK tersebut sekaligus membagikan tips penting yang perlu diketahui oleh nasabah agar dapat memanfaatkan produk asuransi kesehatan dengan bijak dan maksimal.
9 Poin Penting dalam SE OJK No. 7 Tahun 2025
Menurut Dian Budiani, SE OJK No. 7 Tahun 2025 memuat sembilan poin utama yang mengatur standar penyelenggaraan produk asuransi jiwa dengan manfaat kesehatan. Berikut adalah inti dari aturan tersebut:
Sumber Daya Manusia (SDM) yang wajib dimiliki oleh perusahaan asuransi agar dapat menjalankan layanan kesehatan secara profesional dan terpercaya.
Medical Advisory Board (MAB), yaitu tim ahli medis yang berperan dalam evaluasi dan pengambilan keputusan terkait manfaat kesehatan dalam polis asuransi.
Pertukaran data secara digital antara perusahaan asuransi dan fasilitas kesehatan untuk mempercepat proses klaim dan meminimalkan kesalahan data.
Co-payment sebesar minimal 10% dari total pengajuan klaim untuk memberikan efek kontrol bagi nasabah dan perusahaan.
Prioritas Medical Check-Up (MCU) bagi nasabah dengan usia dan kondisi kesehatan tertentu.
Laporan performa klaim yang dapat diakses melalui database asuransi yang dikelola oleh asosiasi, guna memberikan transparansi layanan klaim.
Masa tunggu (waiting period), yaitu maksimal 30 hari kalender untuk polis individu dan hingga 1 tahun untuk manfaat penyakit kritis atau kronis.
Repicing pada perpanjangan polis, dilakukan berdasarkan riwayat klaim dan/atau tingkat inflasi untuk menyesuaikan premi.
Fitur koordinasi manfaat antara produk asuransi seperti Personal Accident (PA), Personal Accident Syariah (PAS), dan unit syariah dengan penyelenggara jaminan lain.
5 Hal Penting yang Harus Diperhatikan Nasabah
Dari rangkaian aturan tersebut, Dian Budiani menyoroti lima hal krusial yang perlu menjadi perhatian utama bagi nasabah asuransi jiwa dengan manfaat kesehatan:
Co-payment: Nasabah harus memahami bahwa mereka akan menanggung minimal 10% dari total klaim, dengan batas maksimal Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap.
Masa tunggu (waiting period): Umumnya 30 hari, namun untuk penyakit kritis atau kronis bisa sampai satu tahun.
Batasan manfaat (limit manfaat): Nasabah wajib memperhatikan annual limit (batas tahunan) dan life limit (batas seumur hidup) yang tercantum dalam polis.
Kondisi pra-ada (pre-existing condition): Penyakit yang sudah ada sebelum polis dibuat bisa saja dikecualikan, sehingga penting untuk membaca dan memahami isi polis dengan teliti.
Penggunaan manfaat secara bijak: Hindari pemakaian berlebihan (over utilitas), gunakan klaim hanya sesuai kebutuhan medis yang nyata.
Nasabah Harus Berpikir Kritis Terhadap Klaim
Dian Budiani menjelaskan bahwa dari semua poin dalam SE OJK, co-payment menjadi salah satu yang paling berdampak langsung pada nasabah. “Kalau saya melihat dari sisi nasabah, yang paling efektif adalah co-payment. Karena di situ skill yang bermain. Kalau kita sakit, bisa mikir dulu, kira-kira klaim nggak ya? Rp300 ribu, Rp3 juta masuk akal atau tidak,” ujarnya.
Menurut Dian, co-payment mendorong nasabah untuk berpikir lebih kritis sebelum melakukan klaim, sehingga mereka tidak asal menggunakan layanan kesehatan yang tidak perlu. “Banyak treatment yang sebenarnya bisa membuat stress, seperti tes darah, MRI, dan lain-lain. Rumah sakit juga bukan tempat yang menyenangkan, penuh kuman dan risiko,” tambahnya.
Nasabah Harus Aktif Bertanya dan Memahami Polis
Selain itu, Dian menekankan agar nasabah tidak segan untuk mengajukan pertanyaan terkait prosedur perawatan yang akan dijalani. “Pasien harus aktif bertanya, kenapa obat ini diperlukan? Kenapa tindakan ini diperlukan? Apakah harus dirawat dengan cara itu? Apakah operasi itu memang harus dilakukan dan harus menggunakan prosedur mahal?” ujarnya.
Hal ini penting agar nasabah benar-benar paham tentang kebutuhan medis dan tidak mengalami pemborosan atau klaim yang tidak efektif. Dian juga mengingatkan bahwa nasabah harus mengetahui dengan jelas batas co-payment dan masa tunggu polis yang dimiliki.
Pentingnya Membaca Polis dengan Teliti
“Nasabah harus membaca polis dengan teliti, terutama terkait pre-existing condition dan limit klaim,” kata Dian. Seringkali nasabah tidak menyadari bahwa beberapa penyakit yang sudah ada sebelumnya bisa dikecualikan dari jaminan asuransi. Jika tidak diperhatikan, klaim bisa ditolak pada saat diperlukan.
Selain itu, Dian mengingatkan untuk menghindari over utilitas, yaitu penggunaan manfaat kesehatan yang berlebihan tanpa alasan medis kuat, seperti pemberian obat atau tindakan yang tidak sesuai kebutuhan.
Dampak SE OJK bagi Nasabah dan Industri Asuransi
Implementasi SE OJK No. 7 Tahun 2025 diharapkan mampu meningkatkan transparansi, akuntabilitas, dan pelayanan asuransi jiwa dengan manfaat kesehatan. Nasabah mendapat perlindungan lebih jelas, sementara perusahaan asuransi didorong untuk meningkatkan kualitas layanan dan tata kelola risiko yang lebih baik.
Kebijakan ini juga mendorong penggunaan teknologi digital dalam pertukaran data antara asuransi dan fasilitas kesehatan, mempercepat proses klaim dan meminimalkan fraud.
SE OJK No. 7 Tahun 2025 membawa perubahan penting bagi nasabah asuransi jiwa dengan manfaat kesehatan. Nasabah wajib memahami aturan co-payment, masa tunggu, batasan manfaat, serta kondisi pra-ada untuk menghindari risiko klaim ditolak. Dian Budiani menekankan agar nasabah berpikir kritis dan aktif dalam memanfaatkan produk asuransi demi manfaat optimal dan keberlanjutan perlindungan kesehatan.
“Kebijakan ini mengajak nasabah untuk tidak hanya pasif menerima, tapi juga berpikir aktif dalam setiap penggunaan manfaat asuransi,” pungkas Dian.
Dengan pemahaman yang baik, nasabah dapat memanfaatkan asuransi kesehatan secara bijak, mengurangi risiko kerugian, dan menjaga stabilitas keuangan pribadi saat menghadapi risiko kesehatan.